Expediente Clínico Electrónico

La documentación con la salud tiene una estrecha relación. Principalmente para conocer lo que le sucede a un paciente y cómo ha enfrentado un enfermedad o dolencia con el pasar de los años. Puede ser muy común encontrar documentación para personas que tienen enfermedades degenerativas como cáncer, hipertensión o diabetes. 

Pero también, para aquellas personas que suelen ser sanas, tener bien documentada la información de sus visitas médicas podrá darle al médico una visión más amplia. Conocer las distintas enfermedades de su pasado, si en su familia existen enfermedades hereditarias o si ha sufrido algún tipo de accidente, es información imprescindible en cualquier historial médico. 

¿Qué debe tener un historial clínico? 

En un historial clínico se debe incluir una serie de documentos en donde se detalle la información que brinde el paciente, las valoraciones que su médico realice y la evolución que ha tenido frente a la dolencia que presente. Igualmente, aquí te detallamos una serie de datos que son imprescindibles al momento de realizar cualquier documentación para la salud-

Datos imprescindibles en una documentación médica 

 

Información anamnesis 

Esta es la información inicial que se le pide a cualquier persona que necesita atención en el área médica. Aquí se incluye: Información sobre: nombre completo, edad, sexo, fecha de nacimiento, identificación personal si la posee, teléfono y dirección. Adicionalmente se incorpora información relacionada con el motivo de la consulta, los síntomas que posee, tal cual cómo los presenta el paciente; también, se agrega información sobre antecedentes familiares, patológicos o los hábitos que suele llevar. 

Información por exploración 

La exploración es el examen que realiza cada médico para evaluar el organismo que se encuentra afectado. Puede ser de manera general en todo el cuerpo, o también, puede ser específicamente en un área en concreto. Aquí cada doctor puede registrar las condiciones en las que se encuentra el área afectada. 

historial medico

Diagnóstico 

En esta parte de la documentación médica se anota las patologías que se hayan encontrado por el interrogatorio de anamnesis o por la exploración física realizada al paciente. En esta parte puede darse una solución de tratamiento al paciente o también puede indicársele una serie de exploraciones adicionales que debe hacer para dar con la posible causa de su enfermedad. 

Resultado de la exploración adicional 

Muchos de los síntomas que presenta una persona pueden ser consecuencia de una o más enfermedades. Pero para estar seguro de ello, es necesario en ocasiones solicitar exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes o cualquier otra prueba especial que ayude a determinar el motivo de la dolencia que padece el paciente. 

Documentación del tratamiento  

La documentación con la salud necesita reflejar también el tratamiento que se le brinda a la persona. Puede ofrecérsele un tratamiento momentáneo mientras se realiza los exámenes de laboratorio, pero siempre debe recomendar que se realice lo antes posible las exploraciones adicionales para confirmar al 100% el diagnóstico ofrecido. 

Realización de pronóstico 

Una vez ya indicado el tratamiento, los medicamentos y cambios alimenticios o de hábitos (en caso de necesitarlo). Es el momento de determinar el tiempo de duración en que debe seguirse y cómo debería ser el proceso de avance. Además, se incorporar aquí una fecha tentativa para la próxima visita del paciente para conocer sus avances en caso de necesitarlo. 

Lleva documentación médica online 

Ya no hace falta mantener almacenados la documentación médica en archivadores o computadores. Puedes solicitar un expediente médico electrónico que facilite el registro de información del paciente y que se pueda almacenar la información por mucho tiempo de manera segura. 

Es una normativa en México que las historias clínicas sean almacenadas hasta 5 años después de haber dado de alta al paciente. Llevar los historiales vía online te permitirá recopilar esa información de una manera sencilla y al mismo tiempo, remitirla en caso de interconsulta en poco tiempo. ¡Entérate de todas las ventajas de llevar un expediente clínico electrónico con nosotros!